Тезисы участников Конференции

Интегративные принципы организации консультативно-диагностической и реабилитационной работы психолог



Цель исследования. Уточнение роли религиозного контекста в выборе форм сотрудничества с больными и их окружением. Продолжение развития оригинального направления исследования содержания ключевых рисков и ресурсов в разнообразных условиях. У больных с эндогенными психическими расстройствами на фоне разочарования в социальных нормах и ориентирах отмечается разрушение рациональной картины мира, радикальная трансформация привычного уклада жизни. Многие из них все чаще обращаются к религиозному ресурсу при возникновении проблемных ситуаций.


В результате возрастает прямое или опосредованное влияние религиозных факторов и феноменов на выбор форм, целей, меры ответственности в терапевтическом сотрудничестве. Это имеет особое значение, как для этапа установления доверительного контакта, так и для периода становления ремиссии. В данном исследовании мы пытаемся раскрыть причины и механизмы появления проблемных (иногда тупиковых) или по-настоящему прорывных и высоко ресурсных ситуаций в процессе психотерапевтического и реабилитационного поиска.


Одной из важных целей данной работы является осуществление системного анализа многолетнего опыта практической реализации принципов интегративного событийно-тематического подхода в комплексе мер сопровождения, помощи и поддержки больных. Начало подходу было положено в давних исследованиях благоприятных исходов при шизофрении. На основании новых данных мы стремились уточнить условия и механизмы влияния религиозного ракурса восприятия и интерпретации на процессы ранжирования событий и тем жизни по степени важности и актуальности. Это позволяет приблизиться к объяснению природы феномена уравнивания значения хотя и редких, но объективно экстремальных и чрезвычайных событий с теми, что часто встречаются в повседневной жизни больных и степень сложности которых соответствуют уровню их возможностей. В очередной раз мы стремились выяснить меру влияния возрастного фактора на соотношение процессов адаптации, развития и обучения при решении текущих проблем повседневности в формате малой группы. Мы так же хотели прояснить психологические функции, смысл и значение систематического участия больных в совместных формах копинга (диадических, групповых, коллективных). В нашем случае наиболее удачным и информативным был опыт участия в событийно-тематической реабилитационной экспедиции больных разного возраста, с разным уровнем личной религиозности, с разной степенью включенности в жизнь церковно-религиозной среды, различным опытом религиозных переживаний, но с одинаковым типом патопсихологического синдрома.


Оценка специфики этого, в целом достаточно положительного, опыта участия в совместном групповом копинге, дополненная функционально-смысловым анализом влияния на него параметров религиозного, коммуникативного, социально-психологического контекста, позволяет нам сделать вывод о наличии пределов и ограничений в использовании стратегий религиозного опыта.


Очевидно, что в будущем нам и нашим коллегам, придется уточнить на практике многие критерии обоснования обращения к различным стратегиям религиозного копинга. Естественно, что это может быть сделано с учетом наличия весьма существенных качественных различий между его участниками. С целью предотвращения влияния рисков необоснованного (спонтанного или осознанного и целенаправленного) использования религиозного копинга мы обращаемся к ресурсу персонифицированного подхода и к практике регулярного обсуждения спектра личностных, социальных, семейных, религиозных проблем. Актуальна задача разработки процедуры таких обсуждений. Необходимо уточнить уровень и перечень задач, наиболее эффективно решаемых формами совместного копинга в составе малых и средних групп (выездные лагеря, паломничество). Обосновать важность продолжения поиска и исследования пространств (полифункциональных, политематических) и спектр типичных для них рекреационных, психотерапевтических, образовательно-познавательных, интеграционных и других возможностей. (Слоневский Ю.А., 2011).


Материал и методы.

В исследование вошли: больные на разных этапах течения болезни, (причем более 50 из них находились на этапе становления стойкой ремиссии); психически здоровые лица из групп их поддержки и сопровождения, волонтеры; а так же те, с кем они участвовали в процессах совместного копинга разного уровня и формата (члены семьи, а так же те, кто входил в состав паломнических групп и тематических экспедиций). Отсутствие религиозного мировоззрения не являлось противопоказанием для включения их в состав участников реабилитационного проекта. Вместе с тем одной из его целей было уточнение функций и ресурса религиозного копинга. Разнообразие состава объясняется тем, что нас интересовали как социально-ситуативные, так и функционально-смысловые, содержательные особенности процессов и форм индивидуального и совместного преодоления и разрешения ключевых проблем в основных сферах общего и событийно-тематического взаимодействия.


Широко применялись методы включенного наблюдения в полевых условиях, моделирование проблемных ситуаций, консультативный и диагностический диалог, интервью, формы совместного копинга и творческого поиска. Они, в сочетании с методами мультидисциплинарного подхода, реализуемого командой специалистов (врач-психиатр, медицинский психолог, священник, средний персонал) с привлечением волонтеров, членов семей больных и лиц из референтных для больных групп и сообществ, позволяли исследовать роль и функционально-смысловое значение религиозного ракурса восприятия и интерпретации для повышения эффективности реабилитационных программ (Борисова О.А., Гусев В.В., Дробашенко Т.Г., Пятницкая Л.Н., Слоневский Ю.А., Комиссарова С.А. Особенности проведения конфессионально-ориентированной реабилитационной работы с психическими больными, основанной на анализе их религиозного мировоззрения. Консультативная психология и психотерапия. 2010; 3: 176-187).


Метод совместного группового копинга в сочетании с персонифицированным интегративным подходом широко применялся нами в ситуациях, когда участниками выездных сессий становились семьи больных, волонтеров и психологов.


Диагностическая, консультативная, психообразовательная, психокоррекционная и консультативная составляющие комплекса мультидисциплинарной помощи и поддержки применялись нами в течение нескольких лет в амбулаторных и стационарных условиях, а так же в выездных реабилитационных лагерях.


Результаты.

Разработаны и апробированы принципы событийно-тематического подхода к реализации программ, включающих консультативно-информационную, психокоррекционную, социо-терапевтическую и лекарственную формы помощи и поддержки. Обозначены основные риски фиксации больных на религиозном ракурсе восприятия и интерпретации с его помощью причин болезни, жизненных обстоятельств и событий.

С учетом рисков и ресурсов разработаны оригинальные психотехнические приемы поддержки и сопровождения.

Определены противопоказания и оптимальные условия сочетанного и гибкого применения обычных и религиозных копинг стратегий при работе с больными с психическими расстройствами эндогенного круга.

Накоплен опыт активного использования различных по формату форм совместного копинга (диадической, групповой и коллективной). Подтверждено, что при реализации задач событийно-тематического подхода к актуализации реабилитационного ресурса и навыков совладания, наиболее эффективно обращение к формам совместного копинга в составе малых и средних социальных групп (семья, команда, бригада). Конкретизированы представления и знания о диапазоне адаптивных, мотивационных, интегративных, функционально-смысловых, диагностических, регулятивных и коррекционных возможностей основных форм совместного копинга.


Выводы.

При выборе стратегии и тактики работы с больными, у которых преобладает религиозный ракурс восприятия и интерпретации причин болезни, обстоятельств и событий жизни возрастают роль и значение сочетания мер регулярного динамического психодиагностического, консультативного, информационного и психофармакологического сопровождения и поддержки.

Внезапное и немотивированное возрастание субъективной значимости, остроты религиозных переживаний, степени и глубины их влияния на содержание ключевых жизненных тем и взаимоотношений приводит членов терапевтической команды к выводу: использование стратегий религиозного копинга должно носить вспомогательный и подчиненный характер.

Степень сплоченности терапевтической команды при работе с больными шизофренией влияет на своевременное, согласованное и научно обоснованное использование средств из арсенала мультидисциплинарной помощи и сопровождения. Их выбор должен быть адекватен психическому состоянию больного, степени его психологической готовности и возможности воспользоваться помощью. Желателен учет социально-психологических обстоятельств, уровня сложности и актуальности их требований и вызовов.

Все это относится так же и к степени обоснованности выбора конкретных форм и содержания духовно-психологической и религиозной поддержки.

При оценке роли и значения конкретных случаев эффективного использования (спонтанного или сознательного и целенаправленного) стратегий религиозного копинга нужно учитывать особенности обстоятельств, социального контекста, специфику личности больного, степень остроты психопатологических расстройств и ряд других факторов.

Некоторые формы совместного группового религиозного копинга можно без колебаний отнести к эффективным методам поддержки и раскрытия ресурсных возможностей интегративного подхода. В частности, нельзя недооценивать положительного влияния умно и ответственно организованного паломничества на актуализацию потенциала совокупного реабилитационного ресурса верующих больных с эндогенными психическими заболеваниями.

Кроме того, важно понимать, что возможности опоры на ресурс религиозного копинга при эндогенных психических заболеваниях могут зачастую определяются содержанием и обоснованностью аргументов в пользу его использования, наличием или отсутствием опыта негативных религиозных переживаний.


Отношение к использованию потенциала стратегий религиозного подхода к совладанию с проблемами может быть связано со степенью, формой и типом принадлежности больного к церковно-религиозной среде; с характером его религиозности; уровнем и содержанием религиозной идентичности, а так же ее местом и ролью в интеграции самосознания и личности пациента. Степень широты, гибкости процессов поиска, выбора и использования ресурсных возможностей конкретных социальных групп, сообществ и институций, в том числе и религиозных, зависит от многих факторов. Она может быть ограничена преобладанием в них неадекватного характера восприятия и интерпретации содержания запроса больных о поддержке. Неправильная оценка проявлений психических нарушений в суждениях, установках и в стиле поведении больных может стать препятствием к конструктивному сотрудничеству. Естественно, что показания к использованию целого ряда стратегий религиозного копинга должны быть аргументированы и обоснованы. В любом случае стоит иметь в виду, что стратегии религиозного копинга должны использоваться, прежде всего, в качестве одного из средств и способов поддержки больных. Именно это является целью и приоритетом комплексного подхода к реабилитации.


Сохранению уровня личной активности, способности больного ощущать свою субъектность в проблемных социальных обстоятельствах способствует сочетанное и гибкое применение различных приемов из арсенала средств индивидуального и группового совладания. Все формы совместного копинга (диадического, группового, коллективного) позволяют справляться с вызовами разной остроты, актуальности, масштаба и содержательной сложности. Они помогают сохранять и формировать отношения терапевтического сотрудничества. Это способствует успешному решению задач преодоления, адаптации, личностного и социального самоопределения, функционирования и развития.


Использование знания о возможностях религиозного копинга может способствовать решению социально-психологических широкого спектра задач: от экстремальных, масштабных до обыденных, типичных и регулярно возникающих в повседневной жизни. Стоит отметить, что традиционно религиозный копинг рассматривается в контексте разрешения задач высокого ранга (экзистенциальных, духовно-нравственных), имеющих, прежде всего, отношение к вопросам жизни и смерти, к уточнению иерархии смыслов и ценностей. Однако в клинике эндогенных расстройств возможности религиозного могут способствовать реструктурированию и актуализации потенциала и ресурса обычной жизни. Важно, что по нашему убеждению, именно от регулярного и последовательного решения задач из сферы повседневного, обыденного личностного и социального функционирования зависит успех терапевтических и реабилитационных замыслов и усилий. Обращение к религиозным установкам, чувствам и переживаниям позволяет иногда включить больного в оказание помощи и поддержки больным родственникам. В условиях практической реализации принципов и задач комплексного подхода к терапевтическому и реабилитационному сопровождению душевнобольных стратегии религиозного копинга могут быть использованы для оптимизации процессов использования адаптивного, коммуникативного, регулятивного и мотивационного ресурса на индивидуальном, групповом, коллективном уровне.


Итогом таких усилий могут стать изменения качественных, содержательно-тематических и функционально-смысловых параметров семейного уровня взаимодействия. В результате создаются благоприятные условия для решения широкого спектра задач: от индивидуальных, супружеских, детско-родительских до общих для всей семьи. Рассмотрение проблематики взаимодействия разных типов копинга возможно через анализ их вклада в решение задач совладания с трудностями повседневной жизни больных. Психологические смысл и значение исследования религиозных копинг-стратегий заключается прежде всего в уточнении характера и механизмов их влияния на процессы регуляции эмоций, поведения, на формирование установки к диалогу и конструктивному терапевтическому сотрудничеству. Преобладание религиозного ракурса восприятия и интерпретации причин и обстоятельств манифестации психической болезни и перспектив психофармакотерапии можно отнести как к системе рисков, так и ресурсных возможностей. Зачастую это не способствует коррекции когнитивных искажений, дисфункциональных суждений и нарушений поведения. Они, в свою очередь, мешают реализации актуальных и неотложных терапевтических планов и задач. Ресурсная составляющая совместного группового (семейного или командного) опыта успешного использования копинг-стратегий приобретает особые смысл и значения при работе с больными шизофренией на всех этапах установления и поддержания терапевтического и консультативно-информационного взаимодействия с ними. Благодаря привлечению понятийного аппарата из области исследования копинг-поведения, проблематика комплексного терапевтического, консультативно-реаблилитационного (общего и событийно-тематического) сопровождения больных приобретает большую ясность и функционально-смысловую определенность.


Религиозный копинг является важным, но лишь частным случаем практического использования копинговых стратегий для совладания с проблемами. Актуальность психологического исследования форм совместного религиозного копинга связана так же с возможностью углубления знания о роли конкретных рисков и ресурсов на основных этапах терапевтического взаимодействия с больными, принадлежащими к церковно-религиозной среде. Оцениваются перспективы и возможности использования различных форм интегративной поддержки, информационно-консультативного и терапевтического сопровождения этих больных. Диалогический характер взаимодействия ориентирован на формирования конструктивной внутренней картины болезни, на уточнение параметров личного, социального, терапевтического ресурса. На основе расширения, углубления и конкретизации тем и формата терапевтического сотрудничества в этих случаях достигается постепенное изменение отношения к содержанию и качеству жизни в целом и в отдельных ее сферах. Достигается это как за счет повышения уровня личной творчески-поисковой активности в разрешении повседневных проблем, так и за счет повышения готовности к тематическому сотрудничеству. Последнее предполагает так же конкретизацию форм участия в проектах реабилитационного взаимодействия. Меняется отношение к навыкам оказания помощи другим и умению принять поддержку от них. Речь, прежде всего, идет об актуализации личностного потенциала и социально-психологического ресурса. Интересно, что эти возможности открываются при целенаправленном использовании форм совместного диадического и группового поведенческого копинга.


Групповой копинг направлен на преодоление общих для конкретной группы проблем. Речь идет о поиске решений и выборе копинг стратегий группой, как субъектом социально-психологических взаимодействий, направленных на преодоление актуальных для нее затруднений. Степень эффективности копинг-поведения конкретной малой или средней группы зависит, прежде всего, от уровня ее сплоченности. В нашем случае мы чаще всего имеем дело с семейным или командным уровнем реакций на фрустрирующие обстоятельства и способами совместного практического совладания с проблемными ситуациями. В итоге приобретается единый (общий) для группы (семьи или команды) опыт. Он одновременно является важной частью социально-психологического, когнитивного, коммуникативного и других форм реального жизненного опыта группы и отдельной личности. Наше обращение к исследованию феномена религиозного копинга может быть объяснено прежде всего поиском подходов к оптимизации интегративных реабилитационных воздействий. Комплексная терапевтическая поддержка больных с эндогенными расстройствами является сложным и длительным процессом. Успех может определяться адекватным выбором социальных площадок и пространств, для широкого психотерапевтического и реабилитационного поиска. Более полное представление о целях, материале и методах, а так же о результатах и выводах в серии публикаций на эту тему. ((Слоневский Ю.А. Пространства психотерапевтического поиска. Ж.Символдрама. 2011.№ 1. С.14-37., Слоневский Ю.А. Религиозный контекст как фактор выбора интегративных принципов организации консультативно-диагностической и реабилитационной работы психолога в клинике эндогенных психозов часть 1 /Современная терапия в психиатрии и неврологии(2015.- №2,-с. 16-36., Слоневский Ю.А. Религиозный контекст как фактор выбора интегративных принципов организации консультативно-диагностической и реабилитационной работы психолога в клинике эндогенных психозов. /Современная терапия в психиатрии и неврологии часть 2, 2015.-№ 4.-с.31-45). Выбор персонифицированного интегративного подхода к консультативно-диагностическому, социотерапевтическому типу поддержки обоснован пониманием специфики, глубины и необратимости некоторых психических расстройств.